第390章
中焦虚寒，本想用附子理中丸或汤，但考虑到肉桂的温热之性较附子强，遂改成理中汤加肉桂，即桂枝人参汤也。 《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 原文提及两个症状，其一是利下不止，说明下利的程度，频繁而无休止。这是使用干姜的指征，因为干姜类似于H2受体阻滞剂，能够抑制胃酸及肠液的分泌，从而起到止泻作用。经过多年战乱的东汉末年，人们的物质生活并不丰富，可以说是极度匮乏，瘦人极多，而且经过反复泻下，又出现利下不止，其人会更加消瘦，甚至骨瘦如柴，腹壁没有脂肪，腹直肌紧张，所以才会出现心下痞硬。心下痞硬，说明正气已伤，这是使用人参的指征。 若再配伍白术、甘草、桂枝，即成桂枝人参汤。 2.小青龙汤加味治疗过敏性鼻炎案 杨某，女，47岁，身高168cm，体重70kg，2017年9月9日以过敏性鼻炎为主诉而就诊。 自述有过敏性鼻炎病史10余年，起初发作并不频繁，常吃鼻炎康片。最近几年常严重发作，服用过各种药物效果均不明显，每年均在立秋后加重。患者为大型商场服务员，每天都要避开空调口，一旦遇空调直吹，鼻炎立马发作。 刻诊：现每天发作至少4、5次，多时20余次，晨起、遇冷风发作，发作时喷嚏连连，鼻流大量清涕，质稀如水，伴咽痒、鼻痒、眼痒。平素患者喝水较少，口中发热，纳可，泛酸，大便偏稀，入睡困难，睡眠浅，有时梦多。舌质红，苔薄白而燥。处以小青龙汤加味：麻黄10g，桂枝12g，干姜15g，细辛6g，五味子6g，姜半夏10g，白芍12g，炙甘草15g，辛夷15g。颗粒剂，10剂，每日1剂，温开水饭后冲服。嘱避风寒，慎起居，忌生冷。 10月3日，其工友王某以慢性鼻炎来诊，言杨某的鼻炎大有好转，遂慕名而来。 按：过敏性鼻炎即变应性鼻炎，是指特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其发生的必要条件有三个：特异性抗原即引起机体免疫反应的物质；特应性个体即所谓个体差异、过敏体质；特异性抗原与特应性个体二者相遇。其鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。部分患者伴有嗅觉功能减退。 该例患者即为典型的过敏性鼻炎，呈发作性鼻流清涕，属于“痰饮”病的范畴。《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，黄煌老师说“水样的鼻涕水样的痰，治水的小青龙把饮蠲”，故与小青龙汤加辛夷治之。 3.四逆散合半夏厚朴汤治疗呕吐案 石某，男，20岁，身高177cm，体重61kg。2013年10月7日初诊。 食后干呕，重则吐饭1年有余，日渐加重，伴有刷牙干呕，大便不成形，完谷不化，自述因食堂饭菜欠佳而引发。喉中暗红，腹直肌拘紧，喉中有痰。舌暗红，苔少，脉迟但有力。处以四逆散合半夏厚朴汤：柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，甘草10g，姜半夏15g，厚朴15g，紫苏梗15g，茯苓15g，干姜20g，白及15g。煎服，每日1剂，5剂。服药
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