第334章
8月25日二诊：诸症明显好转，口不干，舌脉同前。上方加川乌15g，改当归、川芎各20g，减麻黄为15g。继服6剂。 9月1日三诊：双肘关节肿消，已经能够自己洗脸，眠好，纳佳，二便调，近三天感觉有点口干，月经提前3天来临，虽仅一天，但颜色已转为红色。二诊方减附子为20g，继服6剂。 9月8日四诊：肘、肩、颈等疼痛均消除，左肘仍微肿，晨起左肘仍僵，前天膝盖痛，今早双足背痛，患者怀疑疼痛由原来的上半身转移到下半身，纳眠均可，大便偏稀，脉滑。一诊方加川乌10g，细辛6g。患者要求继服7剂。 9月15日五诊：诸症明显好转，双肘关节水肿已消，但上午不能伸直，下午能伸直。上方加川乌至15g，细辛为10g，桂枝为50g。继服7剂。 9月22日六诊：除双肘关节略有不适外，其他关节均已痊愈，四肢有明显温热感，食欲极佳。上方加川乌至30g，另加薏苡仁60g，继服7剂。9月26日电话反馈：月经提前一天来临，月经色红，持续三天，对疗效极为满意，嘱上方继服7剂。 按：类风湿关节炎以关节疼痛、屈伸不利、晨僵、水肿等为主要临床表现，严重时可出现关节变形，影响手足功能，属于中医痹证的范畴。“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，这是《内经》对痹证的论述。本案患者周身关节疼痛，身怕冷明显，遇阴雨天加重，为比较典型的寒痹证。 该案患者类风湿关节炎3年，得病之初经用雷公藤多苷片治疗，虽然在短期内控制住病情，但副作用较大，以至于导致患者闭经。雷公藤多苷片是由中药雷公藤提取物制成，具有极强的免疫抑制作用，从西医的角度来讲，治疗类风湿关节炎毫无问题。然雷公藤味大苦性大寒，毒性强，就该患者的寒痹证而言，药不对证，出现明显的副作用，远期疗效不理想，都在意料之中。 治疗痹证，经方有麻黄细辛附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、术附汤等，其中，桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”者，从中医辨证的角度看，属于寒痹的范围，正与本案相符。 单从原文的描述来分析本案，除身体魁羸外，患者周身关节疼痛，与“诸肢节疼痛”相符；虽然不是脚肿，但其双肘关节水肿；虽然并不头眩，但患者肢体无力，此即为短气；虽然无温温欲吐症状，但患者食欲不佳。综上所述，与桂枝芍药知母汤对证。 患者除关节疼痛、水肿外，还有月经量极少，属于血水同病，宜当归芍药散。所以一诊时予以桂枝芍药知母汤合当归芍药散加威灵仙治之，因威灵仙能够祛风除湿，通络止痛。因桂枝芍药知母汤含麻黄，本案患者畏寒无汗，故用麻黄达20g，必在饭后服，而且要求药后发汗。 该例患者桂枝的最小剂量为30g，而且还加用了肉桂，所含桂皮醛对改善患者局部的血液循环、促进炎症因子的吸收都具有积极作用。 5.五苓散加味治疗小便频急案 刘某，女，20岁，圆脸偏胖，肌肤润泽，面白唇淡。2012年3月26日诊。 患者小便频急，每小时1次，小便不畅快，排尿后又有尿意，但无尿痛，无灼热感，如此反复达数月之久。患者易汗出，但
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